河北医科大学第三医院肛肠二科 便秘肛肠外科 欢迎咨询就诊。(欢迎浏览河北便秘网ww.hbbianmi.com)滥用泻剂危害多河北医科大学第三医院肛肠二科 便秘肛肠科 便秘是临床常见病,在西方发达国家的发病率为2-27%,我国北京地区的调查表明慢性便秘的发病率为6.07%,60岁以上的老年人便秘的发病率则高达11.5%。 许多便秘患者长期以来泻药,常常造成四种后果(即4D):痛苦(discomfort)压抑(depression)经济负担(dollar costs)药物毒副反应(drug toxicity) 有研究者对210名慢性便秘患者通过病史采集、肛门直肠指诊、胃肠传输试验和肛门直肠测压等检查判断便秘类型,结果显示:混合型便秘占39%,单纯慢传输型便秘仅占10.2%。 另一项调查通过对421例慢性便秘患者分类诊断和主要病因的研究后发现:排便困难症候群占60.1%,另外23.2%的患者最先出现排便困难症状,后开始滥用泻药,导致结肠动力障碍,形成混合型便秘,而单纯结肠传输缓慢造成的便秘仅占9.3%。 这些特点提示我们解决“出口”型便秘在实际临床中尤为重要,我们也发现来就诊的患者中以大便无明显干硬,每日有便意,但是排出困难,排空不全,便后不尽、肛门阻塞下坠感明显等“出口”型便秘为主要症状的占据半数以上。 而此类患者如无专科医生指导治疗,仅依靠长期服用各种泻剂,不能解决“出口”型便秘。 大肠的主要功能是吸收水分、电解质,形成粪便并是其在恰当的时间排出,大肠的运动形式为:(一)袋状往返运动(二)分节推动形式(三)多袋推进形式(四)蠕动(五)集团运动。 其中集团运动是一种行进速度较快,推进较远,收缩较强的蠕动,通常从横结肠开始,正常每日3-4次,常见于进食后,因胃充盈食物所引起------胃结肠反射,多见于儿童,甚至有谈论进食或听到有关排便就会引起。 集团运动可使肠内容物迅速进入乙状结肠和直肠,从而引起排便感,长期卧床时集团运动减少,易发生便秘。 膳食中纤维素增多,可增加结肠集团运动,增加排便量,故缓解便秘。 纤维素缺乏则结肠集团运动减弱,从而延长排便时间。长期滥用泻剂造成结直肠壁内神经对粪便的刺激失去敏感性,即相当于提高了阈值,反而加重了便秘。便秘一定要到专科医院就诊,千万不要自行滥用泻剂。
直肠前突常见于女性,女性的直肠前壁由直肠阴道隔支持,并与阴道粘膜分开,通常认为与分娩时损伤有关,加之长期不良的排便习惯导致腹压升高,使薄弱的直肠阴道隔细软扩张,在排便时直肠前壁即可疝入阴道,即为直肠前突。直肠前突患者粪便储留在直肠前突内,粪便挤压在直肠远端粘膜,容易造成局部粘膜与肌层间结缔组织松弛,粘膜层下移、脱垂。直肠前突引起的出口梗阻型便秘在临床上十分常见。[1] [2]我院自2005年1月起,应用痔吻合器行PPH痔上粘膜环切术加直肠前壁柱状缝合治疗该疾病,疗效显著,并发症少,现将治疗方法及体会报告如下:临床资料1.一般资料:本组42例,全部为女性,年龄46-72岁,平均55.3岁,病程5-20年,平均8.5年。病人均有排便困难,肛门及会阴部坠胀,部分患者需手助排便,全部病人均有服用各种泻剂史,但仍有排便不尽感,所有患者均根据中华医学会,1999年制定的《便秘诊疗暂行标准一1999》行排粪造影明确诊断,其中重度30例,中度12例。术前按出口梗阻型便秘症状标准评分,所有病人≥12分,平均16.36±1.39分(评分标准见附表1)。并且行至少一次结肠传输功能试验,除外慢传输型便秘。2.手术方法:手术前常规肠道准备,术前3天开始阴道冲洗每日一次,手术采用腰麻,术前留置尿管。患者取俯卧位,术区常规消毒铺单。应用PPH吻合器,通过肛管透明扩张器将肛镜缝合器置入,于齿线上5-6cm将直肠粘膜层及粘膜下层行荷包缝合两处,平行,距离约1.5cm,将吻合器置入,收紧荷包线打结并拉紧,关闭击发吻合器并维持加压30s后取出吻血器,检查吻合口,若有出血给予“8”字缝合止血;术者以左手食指置于患者阴道内寻找直肠阴道隔薄弱部位,并作指示,用中弯止血钳纵形钳夹约2cm长的直肠粘膜,以2-0可吸收带针缝合线绕钳缝合直肠粘膜下层和肌层(注意勿穿透阴道粘膜),缝合后直肠前壁粘膜呈柱状,术中根据直肠前突严重程度决定缝合部位,一般2~3处,使得每处柱状缝合后间隔约1cm,且每处柱状缝合位于PPH术吻合口与齿线之间。术毕肛门内置入太宁栓并填塞云南白药凡士林纱条压迫止血,丁字带包扎。3.结果:手术结果:手术时间平均20min,手术结束后,检查直肠阴道隔薄弱处消失,直肠前壁紧张,无凹陷,直肠粘膜平坦无松弛脱垂。全部手术均一次成功,术后禁食1-3天,给予静脉补液、抗炎、止血治疗,一般术后5-7天出院。定期随访,最短随访时间3个月。直肠前突(RECTOCELE,RC)见于大约80%的健康女性,可在临床查体和影像学检查时被发现,大多数直肠前突处于无症状状态,而具有典型临床症状的直肠前突只是少数。排便困难是直肠前突的主要症状,用力排便时腹压增高,粪块在压力的作用下冲向前突内,停止用力后又被挤回直肠,造成粪便排出困难。由于排便困难,患者多需要费力排便及排便时间延长,但仍有排便不尽感或梗阻感,甚至需要手指于阴道、会阴部、直肠内辅助排便。这时,直肠前突即需要外科治疗。直肠前突的手术治疗方法很多,总的来说不外经直肠和经阴道修补两大类,但是传统的手术方法治疗效果差距较大,经直肠修补术不适用于中重度直肠前突,且术后易复发;经阴道修补术手术创伤大,恢复慢,术后易因感染、出血等并发症而致手术失败,而且无法同时解决直肠粘膜的松弛、脱垂,因此目前直肠前突缺乏有确切疗效的治疗方法。[1] [2]PPH手术方法是近年来提出借助医疗器械治疗痔的一个新方法,1998年Longo首次提出[3],2000年6月PPH由新加坡学者肖俊介绍到上海,其后在国内得到迅速而广泛的推广和开展。我们借助PPH治疗女性直肠前突引起的出口梗阻型便秘患者,切除直肠多余的组织,使松弛的直肠粘膜及直肠前壁处有张力,消除囊袋的形成,缩小了直肠前突的宽度;同时通过简单的直肠前壁柱状缝合术,修补直肠阴道隔,缝合肌层,完成了直肠前突患者解剖学薄弱区的修补,因此可以从根本上改善直肠前突所致的症状。[4] - [11]本组手术前分别与手术后1个月、手术后3个月的症状评分在统计学上有显著性差异( P < 0. 001),说明PPH术治疗直肠前突引起的出口梗阻型便秘能有效的缓解临床症状。手术后1个月、手术后3个月的症状评分无统计学意义( P > 0. 05),说明手术在近期疗效上无显著差异。治疗前后症状评分按直肠前突严重程度得分相比较,在手术前、手术后1个月、手术后3个月中度与重度直肠前突之间症状评分无统计学差异( P > 0. 05),说明手术效果与直肠前突的严重程度无明显相关性。通过手术我们体会到:1)严格掌握手术指征是保证手术效果的关键,手术指征主要应该从3个方面加以考虑,即典型的临床表现、正确的物理学检查和准确客观的影像学征象;另外患者是否有强烈的要求手术治疗的愿望也是应该考虑的问题;2)从国外经验来看,大多是使用双吻合器分别于直肠前壁和后壁切除松弛的直肠粘膜,因为他们认为这样可以切除更多的直肠粘膜,有利于保证手术效果。本组我们使用单吻合器环形切除多余的直肠粘膜,同时通过简单的直肠前壁柱状缝合术,完成了直肠前突患者解剖学薄弱区的修补,也达到了与国外相同的手术效果(有效率90.5%),而且从经济效益上更加便于在我国进一步开展;3)双荷包缝合是基于治疗直肠前突的要求,第一个荷包的位置必须在齿线上5-6cm,这与痔PPH切除术要求不同,双荷包距离约1.5cm,目的是为切除更多松弛的粘膜,以加强直肠前壁的提拉作用;4)PPH为避免术后直肠阴道瘘发生,只能切除粘膜层和粘膜下层;5)直肠前壁柱状缝合需缝合至肌层,才能完成直肠前突解剖学薄弱区的修补,而且根据直肠前突严重程度决定缝合部位,一般重度缝合3处,中度缝合2处,均能取得较好的效果。文献报道PPH术后常见的手术并发症有出血、肛门失禁、肛门疼痛、盆腔脓肿等,本组患者2例出现术后出血,于术后1周左右发生,经二次手术缝扎止血未造成严重后果,考虑为吻合口感染造成的迟发性出血,同时提醒我们对于此类患者过早出院可能有迟发性出血的危险。[7]PPH术切除松弛直肠粘膜、修补直肠前突治疗因直肠前突引起的出口梗阻型便秘目前还只是作为一个尝试,初步证明是一种微创、安全、有效的手术方法,其近期疗效比较肯定,所得到的结果令人鼓舞。虽然取得了令人满意的疗效,但由于开展时间尚短,缺乏临床对照,仍需进一步的临床研究和长期的随访观察。因此,作为一项新技术,PPH术治疗因直肠前突引起的出口梗阻型便秘的中、远期疗效还有待进一步观察,尚须进一步的经验积累进行验证。【参考文献】[1]徐琰,张连阳.直肠前突的诊断和治疗现状.中华普通外科杂志,2002,17(11):701-702.[2]张胜本.直肠内脱垂的诊断和治疗.中国实用外科杂志,2002,22(12):714-716.[3]梁德森,刘昶,潘尚哈,等。吻合器直肠粘膜环形切除联合经直肠闭式修补术在直肠前突中的应用.中华普通外科杂志,2004,19(9):577-578.[4]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Proc.of 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998;777-784.[5]Araki Y,Ishibashi N,Kishimoto Y,et al.Circular stapling procedure for mucosal prolapse of the rectum and with outlet obstrution,Kurume Med J,2001;48:201-204.[6]Paolo B,Marco V,Angelo S,et al.Stapled Transanal Rectal Resection for Outlet Obstruction:A Prospective,Multicenter Trial[J]. Dis Colon Rectum,2004;47:1285-1296.[7]M.Pescatori,F.Boffi,A.Russo,A.P.Zbar.Complications and recurrence after excision of rectal internal mucosal prolapse for obstructed defaecation.Int J Colorectal,2006;21:160-165.[8]Boccasanta P,Venturi M,Stuto A,Bottini C,Caviglia A,Carriero A,Mascagni D,Mauri R,Sofo L,Landolfi V.Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction:a prospective,multicenter trial.Dis Colon Rectum,2004;47:1285-1297.[9]Boccasanta P,Venturi M,Salamina G,Cesana BM,Bernasconi F,,Roviaro G.New trends in the surgical treatment of outlet obstruction:clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised controlled trial.Int J Colorectal Dis,2004;19:359-369.[10]Renzi A,Izzo D,Di Sarno G,Izzo G,Di Martino N.Stapled transanal rectal resection to treat obstructed defecation caused by rectal intussusception and rectocele.Int J Colorectal Dis,2006;21:661-667.[11]Ommer A,Albrecht K,Wenger F,Walz M.K.Stapled transanal rectal resection(STARR):a new option in the treatment of obstructive defecation syndrome.Langenbecks Arch Surg,2006;391:32-37. 附表1 症状评分标准 [10-11]评分 从不 很少 有时 常常 总是 排便不尽感 0 1 2 3 4排便费力 0 1 2 3 4手助排便 0 1 2 3 4(阴道或会阴部) 手指排便(直肠) 0 1 2 3 4排便时间 0 1 2 34 (<5 min) (5-10min)(>10 min) 很少(<1次/月);有时(<1次/周,>1次/月);常常(<1次/日,>1次/周);总是(>1次/日)。(症状评分最低为0分,最高为20分)